Zapis wywiadu udzielonego Centrum CBT w listopadzie 2024
Zespół stresu pourazowego (PTSD) to poważne zaburzenie psychiczne, które może pojawić się u osób, które doświadczyły traumatycznego wydarzenia. To, co kiedyś było uważane za rzadkie schorzenie, dziś jest coraz lepiej rozumiane i diagnozowane. PTSD może znacząco wpłynąć na jakość życia, relacje międzyludzkie i zdolność do funkcjonowania w codziennych sytuacjach.
W wywiadzie psycholożka Monika Wicińska, przybliża się specyfikę tego zaburzenia. Omawia jego przyczyny, charakterystyczne objawy, wpływ na życie codzienne oraz dostępne metody leczenia. Zrozumienie PTSD jest pierwszym krokiem do jego przezwyciężenia i odzyskania kontroli nad własnym życiem.
Zapraszamy do lektury!
Czym są zaburzenia stresu pourazowego?
Jak sama nazwa wskazuje, jest to zaburzenie, tym samym jest to stan odbiegający od normy. Zaburzenie stresu pourazowego, w skrócie PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) to zestaw objawów o określonym nasileniu i czasie trwania, który mówić wprost- utrudnia życie.
Co kilka, kilkanaście lat określane są kolejne klasyfikacje zburzeń i kryteriów, które pozwalają na ich zdiagnozowanie. Obecnie odwołujemy się do ICD-10 i DSM-5, ale coraz częściej pojawiają się już nawiązania do najnowszej europejskiej klasyfikacji ICD-11, która uznawana jest za rewolucyjną w kilku obszarach. W obszarze PTSD wprowadzone zostało nowe rozpoznanie dla osób, które doświadczyły wielokrotnych traum complex PTSD. W objawach PTSD rewolucji nie ma, opis objawów jest podobny, do tych które proponuje DSM-5.
Poniżej przytoczę przykładowe opisy objawów:
- Wystąpienie doświadczenia o charakterze traumatycznym. Osoba narażona była na działanie stresora psychicznego lub fizycznego o wyjątkowej sile, z zagrożeniem życia, poważnym zranieniem lub zagrożeniem integralności fizycznej lub psychicznej własnej lub bycie bezpośrednim świadkiem takiego zagrożenia u innych osób.
- Ponowne przeżywanie doświadczenia traumatycznego w postaci natrętnych myśli, wspomnień, flashbacków, koszmarów.
- Unikanie bodźców i emocji skojarzonych z doświadczeniem traumatycznym, najczęściej lęku.
- Pobudzenie związane z podwyższeniem czujności układu nerwowego, aby w porę uniknąć tego, co przypomina traumę, a więc bodźców przypominających, co w konsekwencji utrzymuje lęk.
Powyższe objawy utrudniają funkcjonowanie, np. zaburzają sen, ograniczają aktywność, pogarszają koncentrację, wywołują irytację, wpływają na relacje z innymi. Występują w okresie po co najmniej 1 miesiącu od doświadczenia traumatycznego. W okresie do 1 miesiąca mówimy o Zaburzeniu Stresu Ostrego, który w większości (tak, na szczęście w większości) przypadków nie przekształca się w PTSD.
Przy zaburzeniach stresu pourazowego występują dość często zaburzenia dysocjacyjne, które są osobnym rozpoznaniem, tzw. trandiagnostycznym, to znaczy występują też przy innych zaburzeniach, np. osobowości typu borderline. Do najczęstszych należy depersonalizacja, czyli przewlekłe lub nawracające wrażenie oddzielenie się od siebie, poczucie bycia zewnętrznym obserwatorem i derealizacja, przewlekłe lub nawracające poczucie nierealności otoczenia. Ważne jest natężenie objawu i jego powtarzalność, uczucie derealizacji i depersonalizacji, np. podczas długiej jazdy samochodem, co zdarza się każdemu.
Mamy dobre, naturalne mechanizmy radzenia sobie z trudnymi doświadczeniami, ale zależy to od kilku czynników, między innymi od rodzaju stresora. I tak dla przykładu, dużo lepiej poradzimy sobie z wypadkiem komunikacyjnym, niż z doświadczeniem wojny czy molestowania seksualnego w dzieciństwie.
Czy trauma jest czymś innym niż PTSD?
Tak, trauma to potoczne określenie doświadczenia o charakterze traumatycznym, czyli zdarzenie, które zagraża życiu lub poważnie zagraża zdrowiu danej osoby lub bliskim tej osoby. Trauma (z greckiego) to rana, uraz. Stąd częste pomyłki pomiędzy określenia traumatolog, czyli osoba lecząca urazy kości i psychotraumatolog, czyli osoba prowadząca terapią osób, które cierpią na zaburzenia będące wynikiem doświadczenie traumatycznego.
W wyniku jakich doświadczeń może wykształcić się zespół stresu pourazowego?
DSM5 podaje następujące przykłady. Są to m.in. doświadczenie narażenia na działanie wojenne żołnierza lub cywila, przemoc fizyczna (napaść rabunkowa, maltretowanie w dzieciństwie), przemoc lub zagrożenie przemocą seksualną, zmuszanie do czynności seksualnych, gwałt, porwanie, bycie przetrzymywanym jako zakładnik, tortury, katastrofy naturalne i spowodowane przez człowieka. Wypadki komunikacyjne z ciężkimi następstwami. Doświadczeniem traumatycznym może być bycie obserwatorem ciężkiego uszkodzenia ciała, gwałtownej śmierci, wykorzystania i znęcania seksualnego, bycie świadkiem samobójstwa, bycie świadkiem dramatycznego klinicznego stanu własnego dziecka.
Moim zdaniem szczególnie ciężkim przypadkiem traumatycznego doświadczenia dla dziecka i rodziców jest skrajne wcześniactwo. Nie jest doświadczeniem traumatycznym ekspozycja za pomocą środków elektronicznych, chyba, że ekspozycja jest związana z wykonywaną pracą. Nie uważa się za doświadczenie traumatyczne choroby onkologicznej ze względu na bardzo różny przebieg i rokowania. Jednak, tak jak wspomniałam na początku, klasyfikacje się zmieniają i te przykłady nie wyczerpują i nie zamykają listy traumatycznych doświadczeń.
Za traumatyczne stresory uznajemy kataklizmy, wypadki, gwałty. Czy możemy do nich zaliczyć także rozwód?
Już znając definicję doświadczenia traumatycznego, wiemy, że rozwód nie jest traumą, bo nie stanowi zagrożenia życia. Jest na pewno wydarzeniem bardzo stresującym, często krytycznym w życiu osoby, ale wg obecnie ustalonych kryteriów nie jest doświadczeniem granicznym. Objawy osoby przechodzącej przez trudny rozwód mogą być podobne do objawów PTSD, podobnie, jak przy diagnozie poważnej choroby, emigracji, dużych zmian w życiu. Wtedy rozpoznajemy zaburzenie adaptacyjne, przygotowujemy konceptualizację i wybieramy odpowiedni sposób oddziaływania terapeutycznego.
Jak wygląda życie człowieka z zaburzeniami stresu pourazowego? Jak widzi świat?
Zaburzenie stresu pourazowego ma różne natężenie, zatem niektórzy będą odczuwać poszczególne objawy: ponowne przeżywanie, unikanie, pobudzenie w sposób nieco bardziej subtelny i będą próbować radzić sobie poprzez zażywanie leków na sen, alkoholu, będą wymagać od bliskich, aby zachowywali się w jakiś określony sposób i będą funkcjonować pozornie poprawnie. Inni mogą paradoksalnie angażować się w zachowania ryzykowne. Taki rodzaj przetrwani, czyli zmiany w funkcjonowaniu o niewielkim natężeniu nazwiemy „przetrwaniem z uszkodzeniem”. U innych natomiast PTSD uniemożliwi jazdę samochodem, pracę zawodową, doprowadzi do rozpadu relacji, czy nawet wychodzenie z domu i to będzie zdecydowanie pogorszenie funkcjonowania. Warto tu jeszcze wspomnieć o trzeciej drodze: rozwój potraumatyczny. Kiedy osoba włączy trudne doświadczenie w linię życia, przeżyje emocje, których układ nerwowy początkowo nie był w stanie przetworzyć, bo były za silne, zachowa przekonanie, że to doświadczenie nie definiuje i nie generalizuje przekonań ani o osobie, ani innych ludziach, ani porządku świata, to doświadczenie traumatyczne może skutkować poczuciem rozwoju, większej refleksji, dobrym przewartościowaniem w życiu. Zanim jednak do tego dojdzie, to osoby z PTSD ulegają załamaniu fundamentalne przekonania na temat siebie, innych ludzi i świata. I tak osoba, która doświadczyła gwałtu może zacząć myśleć: „to moja wina”, „już na zawsze będę brudna”, „jestem nikim”, „inni ludzie krzywdzą”, „nie mogę nikomu zaufać”, „świat jest niebezpieczny”. Celem terapii jest zmiana, uelastycznienie tych przekonań, np. mimo tego, co mnie spotkało nadal mogę ufać ludziom, mogę czuć się bezpiecznie. Trzeba pamiętać też o tym, że traumatyczne doświadczenie dotyka jednocześnie myślenia, emocji i reakcji fizjologicznych i w tych obszarach cały czas nieprzetworzone „pracuje”, czyli życie tych osób wygląda tak, jakby raz po raz to zdarzenie się wydarzało ponownie: myślą to samo, czują to samo, ich ciało reaguje tak samo. Dlatego tak bardzo starają się tego unikać.
Czy zespół stresu pourazowego może ujawnić się po latach od traumatycznego zdarzenia?
Tak, może. Wtedy mówimy o PTSD o opóźnionym początku. Warto tu jednak podkreślić, że celem terapeuty jest w jak najlepszym stopniu zrozumienie, co się dzieje z klientem, co jest jego problemem i oczywiście postawienie diagnozy, bo ona warunkuje dobór właściwego sposobu oddziaływania, ale nie dopasowanie klienta do diagnozy. Patrząc na kryteria diagnostyczne, to najbardziej specyficzne jest wystąpienie stresora traumatycznego. Bo bez stresora traumatycznego nie możemy rozpoznać PTSD.
Możliwe jest samoistne ustąpienie objawów?
Tak. Ogólnie mówiąc, w zależności od rodzaju doświadczenia traumatycznego (i od źródła badań) na zaburzenia stresu postraumatycznego zapadnie od 8% do 50% osób. Zatem nawet w najbardziej pesymistycznym scenariuszu połowa osób nie będzie miała PTSD. U większości osób po około 1 miesiącu objawy zespołu stresu ostrego będę ustępować i nie przekształcą się w PTSD.
Jakie mamy możliwości psychoterapii PTSD?
Chciałabym w tym miejscu podkreślić, że mamy do czynienia z osobami, których życie lub życie ich bliskich było naprawdę zagrożone, albo nawet ktoś w tragicznych okolicznościach zginął. Są to najcięższe doświadczenia z możliwych, bo dotykają tego, co człowiek ceni najbardziej – życia. I tego, czego ludzie boją się najbardziej – śmierci.
Zanim przejdę do krótkiego omówienie przykładowych sposobów pracy z traumą, chciałabym podkreślić dwie kwestie. Pierwszą już poruszyliśmy: trauma jest silnie kodowana, dotyka sfery poznawczej (myślenie, kora mózgu), emocji (układ limbiczny, ciała migdałowate) oraz reakcji fizjologicznych (układ współczulny, przywspółczulny). Drugą kwestią są standardy leczenia: APA American Psychological Association i NICE National Institute for Health and Care Excellence, które rekomendują przebadane metody psychoterapii. Podobnie, jak klasyfikacje DSM i ICD, te rekomendacje co kilka lat mogę się zmieniać. W rekomendacjach APA i NICE prym wiedzie terapia poznawczo-behawioralna, metody wywodzące się z terapii CBT dedykowane do terapii traumy. Te dwa aspekty zdecydowanie składają się na skuteczność leczenia
Każda z metod jest poparta jakimś modelem teoretycznym, czyli opisem powstawania oraz mechanizmem podtrzymywania zaburzenia. W zależności od modelu, terapia może oddziaływać w większym stopniu na dany „poziom”, w którym jest zakodowana trauma. Większość metod „na warsztat” bierze mechanizm unikania jako mechanizm podtrzymywania traumy. Często mówię klientom, że gdyby nie ten mechanizm, gdyby nie unikanie, to by nie było większości zaburzeń. Niemożliwe jest jednak, żeby go nie było, bo to zupełnie naturalne, że chcemy uniknąć nieprzyjemnych emocji, przede wszystkim lęku.
Przykłady metod leczenia:
Procedura przetwarzania poznawczego Patricii Resick odnosi się w największym stopniu do poznawczego aspektu. Ten protokół jest przede wszystkim skoncentrowany na pracy nad restrukturyzacją poznawczą doświadczenia traumatycznego. Jej propozycja jest bardzo użyteczna i bogata, jeżeli chodzi o argumenty pozwalające klientowi zmienić lub poszerzyć perspektywę myślenia o doświadczeniu, poradzić sobie z problemem jakim jest poczucie winy czy wstydu.
Procedura przedłużonej ekspozycji Edny Foa oparta jest na koncepcji sieci strachu. Osoba doświadczająca traumy „uczy się” bać nowych i bardziej oddalonych bodźców od źródła traumy (generalizacja lęku), co powoduje pogorszenie funkcjonowania poprzez próby unikania bodźca i wywołującego go lęku. Celem terapii jest habituacja (odwrażliwienie) struktur w mózgu odpowiedzialnych za odczuwanie lęku w reakcji na dany bodziec, wraz z restrukturyzacją poznawczą doświadczenia. Odbywa się to poprzez wielokrotną ekspozycję klienta na dany trigger w wyobraźni i realnie. Protokół opisuje sesje szczegółowo i zakłada ścisłą współpracę z klientem, np. przy ustaleniu listy stresorów. Ta procedura dużą wagę przywiązuje przede wszystkim do redukcji lęku poprzez ekspozycję i przeciwdziałania unikaniu.
Metodą, która jest komplementarna z podejściem CBT jest Eye Movement Desensitization and Reprocessing Francine Shapiro (EMDR). W EMDR także konceptualizuje się każdy przypadek oraz stosuje się protokoły dedykowane do problemu klienta. Narzędziem, które wspiera przetwarzanie traumy jest bilateralna (naprzemienna) stymulacja. Mogą to być ruchy gałek ocznych, użycie pulsatorków lub inna dotykowa stymulacja wykonywana przez samego klienta. Szczególną zaletą tej metody jest uwzględnienie wszystkich poziomów kodowania traumy: aspekt poznawczy, emocjonalny i ciało. Badania nad metodą opierają się m.in. na neuroobrazowaniu, które pokazuje, że po zastosowaniu terapii ośrodki w mózgu, odpowiedzialne za emocje, szczególnie za odczuwanie strachu, deaktywują się, a zwiększa się aktywacja obszarów przedczołowych czy związanych z analizą i myśleniem. Badania nad metodą były przeprowadzane podczas leczenia weteranów z Wietnamu, ofiar trzęsień ziemi, a więc bardzo ciężkich traum.
Podobną w działaniu jest jedna z nowszych metod terapii traumy – Brainspotting. Metoda ta ma celu „rozpracowanie” traumy poprzez dotarcie do miejsca jej zakodowania w mózgu poprzez gałki oczne i różnego rodzaju skupianie wzroku i dezaktywację struktur odpowiedzialnych za pobudzenie emocjonalne. Są też metody, które opierają się na założeniu, że w terapii traumy bardzo istotny jest zapis traumy w ciele. Takimi metodami są Somatic Expirence, czy TRE. Każda z metod, czy podejść terapeutycznych, ma pewnie tyle samo zwolenników, co przeciwników, dlatego warto odnosić się ogólnych standardów, jak NICE, czy APA. W standardach znajdują się metody, które mają odpowiednią liczbę poprawnych metodologicznie badań, z dobrymi wynikami skuteczności. W tej chwili rekomendacje wyglądają następująco:
- NICE National Institute for Health and Care Excellence (2018) rekomenduje obecnie następujące procedury terapii traumy u osób dorosłych w ramach terapii poznawczo-behawioralnej zorientowanej na traumę (kolejność wg NICE): Terapia przetwarzania poznawczego, Terapia poznawcza dla PTSD, Narracyjna terapia ekspozycyjna, Terapia przedłużonej ekspozycji oraz Eye Movement Desensitization and Reprocesing (EMDR).
- APA od 2017 roku utrzymuje silną rekomendację dla terapii poznawczo-behawioralnej, terapii poznawczej opartej na procesach, terapii poznawczej oraz przedłużonej ekspozycji oraz warunkową rekomendację dla EMDR i Narracyjnej terapii ekspozycyjnej.
Rodzaj traumy może mieć znaczenie w doborze metody. W przypadku wypadków komunikacyjnych dobrze przebadaną i skuteczną metodą jest przedłużona ekspozycja. Kiedy mamy do czynienia z traumą seksualną, zwłaszcza w dzieciństwie, kiedy osoba doświadczająca molestowania może tego nie pamiętać, rzeczywiście kluczowa może być praca szczególnie uwzględniająca ciało.
Wszystkie metody mają jeden wspólny mianownik: celem jest przerwanie błędnego koła unikania emocji lęku.
Warto też zaznaczyć, że każdy terapeuta wraz z klientem omawiają możliwe sposoby pracy. Psychoterapeuta nie pracuje jednak ani na zlecenie innego specjalisty ani klienta. Wybór metody zależy zawsze od konceptualizacji danego przypadku.
Co dla pacjenta jest najtrudniejsze w terapii?
To bardzo trudne pytanie. Myślę, że wszyscy pacjenci chcieliby, żeby to, co im lub bliskim się przytrafiło nigdy się nie wydarzyło. W terapii najtrudniej jest przezwyciężyć mechanizmy mające na celu unikanie lęku. Klienci wiedzą, rozumieją, zgadzają się z tym, że to błędne koło, ale bardzo trudno im zaufać, że lęk można przeżyć i że unikanie go przed niczym nie zabezpiecza.
Czy są przeciwskazania do rozpoczęcia terapii zaburzeń stresu potraumatycznego?
Trauma ma swój początek i koniec. Nie prowadzimy terapii traumy, dopóki klient nie jest bezpieczny. Kiedy osoba nadal jest poddawana działaniu bodźca traumatycznego, np. jest wojna, to skupiamy się na interwencjach mających na celu zabezpieczenie podstawowych potrzeb osoby. Nie prowadzimy wówczas terapii rozumianej jako proces. Aby rozpocząć terapię traumy, potrzebujemy zorientować się, czy klient jest w stanie ją przejść. Mam tu na myśli zarówno jego zasoby psychiczne, jak i prozaiczne, np. finansowe. Terapia traumy to nieustanny balans pomiędzy przeciwdziałaniem unikania, a tym, że klient po prostu nie chce cierpieć i dlatego stosuje różne strategie, które paradoksalnie niestety utrzymują go w traumie. Dużym dylematem jest praca z traumą w przypadku uzależnień. Z jednej strony czynne uzależnienie jest przeciwskazaniem do terapii i rekomenduje się najpierw terapię uzależnień, a z drugiej strony wiemy, że uzależnienie często jest wynikiem jakiegoś rodzaju traumy, najczęściej doświadczonej w dzieciństwie. Ciężka depresja i zagrożenie samobójstwem może być przeciwskazaniem do rozpoczynania terapii traumy, ale tu też bywa, jak mówiłam wyżej: trudno pracować najpierw z depresją, jeżeli u jej podłoża jest doświadczenie traumatyczne.
Jak wygląda życie pacjenta po terapii zakończonej powodzeniem?
Mam nadzieję, że wygląda lepiej. Terapia zakłada usunięcie lub redukcję objawów, więc klient nie odczuwa tak dużo lęku, nie jest zależny od strategii zabezpieczających przed lękiem, jego układ nerwowy jest wyciszony, redukują się objawy somatyczne: różnego rodzaju bóle, napięcia, bezsenność. Wracają lub tworzą się nowe zainteresowania, poprawiają lub pojawiają się bliskie relacje. Uświadamiają sobie swoje zasoby, które pozwoliły im przetrwać te straszne rzeczy, zaczynają z nadzieją patrzeć w przyszłość.
Do czego może prowadzić nieleczony stres pourazowy?
Przy PTSD jest podobnie, jak przy innych zaburzeniach – im bardziej utrwalone, tym trudniej się leczy. Nieleczone PTSD może skutkować zaburzeniami współwystępującymi, np. depresją, mogą się pojawić objawy obsesyjno-kompulsyjne, uzależnienie od leków, alkoholu, czy innych substancji. Nasilają się problemy w relacjach. Osoba rezygnuje z dotychczasowych aktywności, niekiedy nie może wykonywać pracy zawodowej. Poważne konsekwencje mają doświadczenia traumatyczne z dzieciństwa, które trwają długo, nierzadko przez całe dzieciństwo, nie są postrzegane przez otoczenie jako krzywdzenie, np. alkoholizm jednego z rodziców. To zapewne temat na inną rozmowę, ale warto tu zaznaczyć, że dziecko to nie jest „mały dorosły”, ma inaczej rozwinięty układ nerwowy. Im młodsze dziecko, tym większa waga i przewaga czytania świata poprzez emocje i komunikację niewerbalną. A zachwianie jego poczuciem bezpieczeństwa i poczuciem bycia kochanym i akceptowanym to jego być albo nie być.
Jak w każdym innym przypadku, warto zgłosić się do specjalisty, kiedy zauważymy, że po trudnym doświadczeniu trudno nam się jest uspokoić, unikamy rzeczy, które do tej pory robiliśmy, bliscy nam mówią, że ciągle jesteśmy poirytowani lub smutni. Dręczą nas koszmary, bezsenność. Odczuwamy różne objawy fizjologiczne bez uzasadnienia medycznego. Pamiętajmy jednak o tym, że takie objawy do 1-2 miesięcy po zdarzeniu są zupełnie naturalne, co nie zmienia faktu, że i w tym okresie można osobie pomóc i je złagodzić.